Arbre des causes : comment analyser un accident du travail efficacement ?
Un accident du travail n’est jamais le résultat d’une cause unique. C’est toujours une combinaison de facteurs techniques, humains et organisationnels qui, réunis, ont rendu l’accident possible. C’est pour répondre à cette réalité que l’INRS a développé la méthode de l’arbre des causes : une approche structurée pour reconstituer l’enchaînement des faits ayant contribué à l’accident, comprendre son scénario et proposer des actions de prévention à chaque niveau de causalité.
Cet article explique la méthode en détail : ses différentes étapes, les pièges courants qui peuvent faire échouer une analyse, ainsi que les changements apportés par la mise en place d’un cadre structuré pour les surmonter.
Dans cet article :
1 - Qu’est-ce que l’arbre des causes ?
2 - Pourquoi utiliser l’arbre des causes pour analyser les accidents de travail ?
3 - Comment construire un arbre des causes : étapes et pièges
4 - Exemple d’arbre des causes : accident de travail dans une carrière
5 - Les limites de la méthode sans outillage adapté
6 - Cikaba : un outil structurant aligné avec les recommandations de l’INRS
Qu’est-ce que l’arbre des causes ?
L’arbre des causes est une méthode structurée et rigoureuse qui représente, sous la forme d’une arborescence graphique, l’ensemble des faits ayant contribué à un accident du travail. Construite de droite à gauche en partant du dommage, elle remonte vers les causes les plus en amont possible, au-delà du comportement de l’opérateur, jusqu’aux conditions organisationnelles qui ont rendu l’accident possible.
C’est une analyse a posteriori : elle part d’un événement réel pour en reconstituer toutes les causes. Elle se distingue de :
- l’arbre des défaillances (analyse a priori des scénarios de défaillance possibles)
- le diagramme d’Ishikawa (exploration de causes potentielles par catégories)
- les 5 Pourquoi (chaîne causale unique et linéaire)
Sa spécificité : capturer la pluralité et l’indépendance des faits dans une arborescence auditable, en reconstituant la filiation des causes à leurs effets pour identifier les causes racines et proposer diverses mesures de prévention à chaque nœud.
Pourquoi utiliser l’arbre des causes pour analyser les accidents de travail ?
Sortir du débat sur les responsabilités
La méthode repose uniquement sur des faits concrets, observables et vérifiables, jamais sur des opinions ou des jugements.
Encadrement, opérateurs et représentants du personnel s’appuient ainsi sur une base commune de faits. Les échanges se concentrent sur ce qui s’est réellement passé, et non sur la recherche d’un responsable.
C’est cette approche factuelle qui permet de mener, après un accident, une analyse collective à la fois sereine et honnête.
Couvrir toutes les dimensions avec le cadre ITAM
L’INRS structure le recueil autour de quatre dimensions :
- Individu : ancienneté, formation, état au moment des faits
- Tâche / Activité : le travail réel, et non le travail prescrit
- Matériel : équipements utilisés et leur état de fonctionnement
- Milieu : environnement physique, pression temporelle, organisation
En pratique, les dimensions Tâche / Activité et Milieu sont les plus souvent sous-analysées. Pourtant, c’est fréquemment là que se trouvent les facteurs organisationnels les plus déterminants.
Proposer des actions de prévention ciblées, pas génériques
Chaque fait identifié dans l’arbre constitue une possibilité d’action. Supprimer un seul nœud peut, en théorie, suffire à éviter la reproduction de l’accident.
Ce qui en découle, c’est un large éventail d’actions correctives :
- techniques
- organisationnelles
- humaines
- environnementales
C’est cette diversité qui fait la différence entre une réponse réflexe (rappel de consignes, port des EPI) et une prévention des risques professionnels réellement durable.
Comment construire un arbre des causes : étapes et pièges
Un arbre des causes peut vite devenir confus, incomplet ou biaisé s’il n’est pas construit avec méthode.
Entre les faits mal formulés, les liens mal posés et les éléments oubliés, il est facile de passer à côté de ce qui a réellement produit l’accident.
Pour éviter ces écueils, la démarche repose sur deux étapes clés : recueillir des faits fiables, puis les structurer rigoureusement pour reconstituer la logique de l’événement.
Étape 1 : Le recueil des faits
Le recueil commence le plus tôt possible après l’accident, idéalement sur le lieu même. Il repose sur deux sources principales :
- les observations directes de l’environnement de travail
- les entretiens avec la victime, les témoins et l’encadrement
Un fait est une information observable, vérifiable et formulée de manière concise. Ce n’est ni une interprétation, ni un “fait négatif” (absence de…, manque de…).
Exemple :
- « il ne portait pas ses chaussures de sécurité » est une interprétation
- « il travaillait en baskets » est un fait
Cette distinction est essentielle : un fait négatif revient à formuler une mesure de prévention à l’envers. Il oriente déjà l’analyse, parfois sans que l’on s’en rende compte.Parmi les faits recueillis, on distingue :
- les faits habituels (états) : ce qui existait avant l’accident
- les faits inhabituels (variations) : les écarts par rapport à la normale
Ce sont les variations qui guident l’analyse : c’est leur combinaison qui déclenche le processus accidentel.
Dans la pratique, les distinguer clairement au milieu des informations collectées demande de la rigueur.
Étape 2 : La construction de l’arbre des causes
L’arbre se construit de droite à gauche, en partant du dommage. En posant la question « Qu’a-t-il fallu pour que ce fait se produise ? », on remonte progressivement vers les faits antécédents.
Trois types de liens logiques structurent l’arborescence :
- Enchaînement : un fait X, seul, a suffi pour que Y se produise
- Conjonction : X1 ET X2 ont été conjointement nécessaires pour Y
- Disjonction : X a entraîné simultanément Y1 ET Y2
Par convention :
- rectangle pour un état
- cercle pour une variation
- pointillé en cas d’incertitude
À mesure que l’arbre se développe, il devient essentiel de rester fidèle aux faits, structurer correctement les liens et conserver l’ensemble des informations utiles.
L’arbre s’arrête lorsqu’on ne peut plus remonter vers un fait antécédent pertinent, pas simplement lorsqu’on décide de s’arrêter.
Exemple d’arbre des causes : accident de travail dans une carrière
Voici un exemple d’arbre des causes issu des cas pédagogiques de référence de l’INRS, qui illustre la distinction états/variations et les liens de conjonction.
Contexte de l’accident
Un ouvrier mécanicien constate un engorgement dans la trémie d’alimentation du convoyeur. Il s’y rend directement sans emprunter la passerelle prévue, et tente un déblocage manuel avec une tige métallique, le convoyeur laissé en marche. Son pied glisse, il tombe, sa jambe est happée par le tambour de retour. Résultat : amputation.
Faits identifiés
États : trémie engorgée, tambour en mouvement, tambour accessible sans protection.
Variations : intervention directe sans la passerelle / déblocage manuel convoyeur en marche / position debout sur sol glissant / pied glisse → chute → contact avec le tambour.
Ce que l’arbre révèle
Deux branches parallèles convergent vers la blessure : la chaîne d’actions de l’opérateur d’un côté, l’accessibilité du tambour en mouvement de l’autre, reliées en conjonction. Supprimer l’un de ces nœuds aurait suffi.
Les mesures correctives couvrent des registres très différents : technique (protéger le tambour), organisationnelle (consignation obligatoire), formation (procédures de maintenance), environnementale (état des sols). Ce spectre est inaccessible avec une analyse intuitive ou un simple rapport d’accident.
Les limites de la méthode sans outillage adapté
La méthode de l’arbre des causes est exigeante. L’INRS le formule clairement : elle nécessite une formation préalable, un engagement de la direction, et une volonté réelle de mettre en œuvre. Mais même avec ces conditions réunies, trois difficultés concrètes apparaissent dès que la méthode est pratiquée sans cadre ni outil structurant.
1. Une démarche difficile à systématiser
Réaliser une analyse complète demande du temps : recueillir les faits avec précision, mener les entretiens, construire l’arbre, animer le groupe de travail, puis formaliser les actions. Sans support structurant, cela représente facilement 3 à 5 heures, parfois davantage.
En pratique, cet investissement est réservé aux accidents graves avec arrêt. Les presqu’accidents, incidents ou situations dangereuses, pourtant riches en signaux faibles, sont rarement analysés.
Résultat : les causes qui se répètent ne sont pas identifiées, et il devient difficile de capitaliser entre sites ou dans le temps.
2. Une profondeur d’analyse difficile à garantir
Sans cadre pour structurer le questionnement, l’analyse s’arrête souvent aux éléments les plus visibles : le comportement de l’opérateur ou l’état du matériel.
Les dimensions liées à la Tâche / Activité et au Milieu, qui demandent d’explorer l’organisation du travail et le contexte réel, sont moins investiguées. Elles nécessitent plus de recul, plus de temps, et passent facilement au second plan.
L’arbre obtenu peut être cohérent dans sa forme, mais il ne remonte pas suffisamment loin.
Les causes identifiées restent proches de la surface, et les actions correctives qui en découlent peinent à traiter les facteurs les plus déterminants.
3. Une qualité difficile à évaluer et à piloter
Sans référentiel clair, il est difficile de juger la qualité d’un arbre des causes : est-il complet ? Tous les faits ont-ils été identifiés ? Les variations sont-elles correctement distinguées des états ?
Faute de critères formalisés, la validation repose sur l’appréciation de l’analyste. Elle peut donc varier selon les personnes, les sites ou le contexte dans lequel l’analyse est réalisée.
Résultat : les analyses sont hétérogènes, difficiles à comparer entre elles, et quasiment impossibles à auditer. Il devient alors compliqué de mesurer les progrès réalisés ou d’améliorer la qualité des analyses dans le temps.
Conclusion : de l’analyse de l’accident à une prévention plus proactive
L’arbre des causes reste une méthode de référence pour comprendre un accident du travail. En reconstituant précisément l’enchaînement des faits, il permet de dépasser la recherche d’une cause unique et d’identifier des leviers de prévention techniques, humains et organisationnels.
Mais l’analyse ne doit pas s’arrêter à l’accident lui-même. Les situations dangereuses, presque-accidents, écarts et observations terrain constituent autant de signaux qui peuvent aider à agir plus tôt.
L’enjeu pour les équipes QHSE est donc double : tirer les enseignements des événements passés, mais aussi mieux collecter et exploiter les informations issues du terrain pour identifier les récurrences, prioriser les actions et renforcer la prévention au quotidien.
C’est dans cette logique que Cikaba accompagne les entreprises : centraliser les remontées terrain, structurer les données QHSE et faciliter leur analyse afin de transformer les observations en actions de prévention concrètes.
Parce que comprendre pourquoi un accident s’est produit est essentiel. Disposer des bonnes informations pour agir avant le prochain l’est tout autant.
