Arbre des causes : comprendre un accident pour éviter qu’il ne se reproduise
Lorsqu’un accident du travail survient, l’enjeu n’est pas seulement d’en constater les conséquences, mais de comprendre précisément pourquoi il s’est produit afin d’agir efficacement en prévention.
Dans cette démarche, l’arbre des causes constitue une méthode de référence pour analyser un accident de manière structurée, factuelle et objective.
Formalisée par l’INRS, la méthode de l’arbre des causes est aujourd’hui largement reconnue en santé et sécurité au travail. Pour être pleinement efficace, elle doit toutefois être adaptée aux situations de travail, structurée dans le temps et outillée, notamment grâce à la digitalisation, afin de faciliter l’analyse, la traçabilité et le déploiement opérationnel des actions de prévention.
Qu’est-ce que l’arbre des causes ?
L’arbre des causes est une méthode d’analyse des accidents du travail visant à identifier l’ensemble des faits ayant contribué à la survenue d’un accident.
Elle repose sur un principe fondamental : un accident n’est jamais dû à une cause unique, mais résulte d’une combinaison de facteurs liés entre eux par des liens de causalité.
Ces facteurs sont représentés sous la forme d’une arborescence permettant de :
- reconstituer l’enchaînement des événements,
- visualiser la filiation des causes à leurs effets,
- remonter le plus en amont possible afin d’identifier les causes profondes d’un accident.
L’arbre des causes se distingue d’une analyse intuitive ou strictement a posteriori par son exigence méthodologique : seuls les faits objectifs, observables et vérifiables sont pris en compte, à l’exclusion des opinions ou jugements de valeur.
Pourquoi utiliser la méthode de l’arbre des causes après un accident du travail ?
La méthode de l’arbre des causes répond à plusieurs enjeux majeurs en matière de prévention des risques professionnels.
Elle permet d’abord d’objectiver l’analyse des accidents, en évitant de se focaliser uniquement sur la faute humaine ou l’erreur individuelle.
Elle facilite ensuite l’identification des facteurs contributifs, qu’ils soient techniques, organisationnels, humains ou liés à la situation de travail.
Enfin, l’arbre des causes constitue un levier central de prévention, car il permet de proposer des mesures de prévention directement reliées aux causes identifiées et d’éviter la réitération d’un accident du travail, voire la survenue d’un nouvel accident.
Comment construire un arbre des causes après un accident ?
Construire un arbre des causes suppose une démarche rigoureuse. La qualité de cette analyse conditionne directement la pertinence des actions correctives et des mesures de prévention qui en découleront.
Le recueil des faits
Le recueil des faits constitue la base de toute analyse fiable. Il doit être réalisé le plus rapidement possible après que l’accident du travail se produit, afin de garantir l’exactitude des informations.Il repose notamment sur :
- l’observation de la situation de travail (environnement, équipements, éléments techniques ou matériels),
- les témoignages des personnes impliquées ou présentes,
- l’analyse des documents existants (procédures, consignes, plans de prévention)
À ce stade, il est essentiel de s’en tenir à tous les faits, sans interprétation.
La construction de l’arborescence
L’arbre des causes se construit généralement de droite à gauche, en partant du fait ultime, c’est-à-dire le dommage constaté lors de l’accident du travail.
Pour chaque fait identifié, un questionnement systématique est appliqué :
Qu’a-t-il fallu pour que ce fait se produise ?
Les réponses permettent d’identifier chaque cause trouvée, de les relier entre elles et de remonter progressivement vers toutes les causes, le plus en amont possible.
Comment exploiter un arbre des causes pour la prévention ?
L’arbre des causes n’est pas une finalité en soi. Sa valeur réside dans sa capacité à transformer l’analyse en actions concrètes.
L’identification des actions de prévention
À partir de la recherche des causes, l’analyse permet de mettre en évidence :
- des défaillances organisationnelles,
- des insuffisances de formation ou de communication,
- des choix techniques inadaptés,
- des situations de travail à risque.
Ces éléments servent de base à la définition de mesures de prévention et d’actions de prévention ciblées, directement reliées aux causes identifiées.
La prévention de la réitération des accidents
En agissant sur les causes objectives et profondes, l’entreprise limite durablement le risque de réitération d’un accident du travail.
L’analyse devient alors un véritable outil préventif, au service de l’amélioration continue de la sécurité au travail.
Dans la pratique, l’efficacité de cette démarche repose toutefois sur la capacité à adapter l’analyse au contexte réel : secteur d’activité, gravité de l’accident, maturité de l’organisation et spécificités des situations de travail doivent être pris en compte pour éviter des analyses partielles ou déconnectées du terrain.
À quoi ressemble un exemple d’arbre des causes pour un accident du travail ?
Situation de travail
Lors d’une intervention de maintenance, un salarié se blesse gravement à la main sur une machine industrielle.
Accident du travail
La main du salarié est happée par un organe mécanique en mouvement.
Causes identifiées
- la machine n’était pas consignée,
- le carter de protection avait été retiré,
- l’intervention était réalisée dans l’urgence,
- la procédure de maintenance était incomplète,
- le salarié n’avait pas reçu de formation spécifique.
Cet exemple d’arbre montre comment une combinaison de facteurs techniques, organisationnels et humains peut conduire à un accident du travail, au-delà d’une simple erreur individuelle.
Quelles méthodes complémentaires peuvent enrichir l’arbre des causes ?
L’analyse des accidents de travail gagne en pertinence lorsqu’elle mobilise plusieurs outils complémentaires.
La méthode des 5 Pourquoi
La méthode des 5 Pourquoi permet d’approfondir la recherche des causes en questionnant successivement les faits identifiés, jusqu’à déterminer la ou les causes racines.
Le diagramme d’Ishikawa
Le diagramme d’Ishikawa, également appelé diagramme en arête de poisson, permet de structurer les facteurs contributifs par grandes catégories et d’élargir l’analyse.
La capacité à articuler ces méthodes entre elles est un facteur clé pour proposer des mesures de prévention réellement efficaces.
Comment adapter et structurer l’analyse des accidents grâce aux outils digitaux et à l’IA ?
L’efficacité de l’arbre des causes repose sur la capacité à adapter l’analyse des accidents aux contextes spécifiques de chaque entreprise, tout en conservant un cadre méthodologique rigoureux.
Sur le terrain, cette adaptation se heurte souvent à des contraintes opérationnelles : manque de temps, pratiques hétérogènes, difficulté à capitaliser sur les analyses réalisées après chaque accident du travail.
Une structuration méthodologique adaptée aux réalités du terrain
Adapter l’arbre des causes suppose une maîtrise globale des méthodes d’analyse des accidents, mais aussi la capacité à les structurer dans un cadre cohérent, conforme aux référentiels existants.
C’est précisément cette approche que Cikaba est en capacité de proposer, en adaptant l’analyse aux réalités opérationnelles et aux spécificités de chaque site.
Le rôle du digital et de l’intelligence artificielle dans l’analyse des accidents
Les outils digitaux spécialisés permettent de structurer le recueil des faits, d’homogénéiser les pratiques d’analyse et d’assurer la traçabilité des arbres des causes dans le temps, au service des équipes QHSE.
L’intelligence artificielle appliquée à la santé et sécurité ne remplace pas l’expertise humaine.
Elle vient assister les équipes dans la recherche des faits, la structuration de l’arborescence et l’identification des informations manquantes, afin de faciliter l’adoption de mesures de prévention adaptées.
Comment passer de l’analyse des accidents à une prévention durable ?
L’arbre des causes est un outil puissant, à condition d’être utilisé avec méthode, discernement et régularité.
Structurer les analyses, les adapter aux contextes et capitaliser sur les enseignements tirés des accidents permet de renforcer durablement la sécurité au travail et l’efficacité des démarches de prévention.
Pour passer de l’analyse méthodologique à une prévention réellement opérationnelle, les entreprises doivent disposer d’une solution capable d’être déployée rapidement sur leurs sites, de structurer les démarches d’analyse et de transformer les enseignements en actions concrètes.
C’est précisément ce que propose Cikaba : une solution opérationnelle prête à se déployer, qui permet aux équipes QHSE d’analyser les accidents du travail selon les principes de l’arbre des causes, d’adapter les méthodes aux réalités locales et de piloter durablement les actions de prévention sur le terrain.
